Quand on veut « inciter » quelqu’un à changer de comportement, il y a deux méthodes :
- Expliquer, convaincre, proposer des alternatives.
- Taper sur le portefeuille jusqu’à ce qu’il cède.
Le PLFSS 2026 choisit sans hésiter la seconde avec une politique de santé qui ressemble à un chantage fiscal appliqué à des médecins épuisés. On va dérouler point par point pourquoi c’est non seulement une mauvaise idée, mais aussi une conséquence prévisible d’une logique comptable qui n’a jamais soigné personne. On se référera à la newsletter précédente sur les effets de bords pour bien comprendre pourquoi, si ce plan passe en l'état, comment on court droit à la catastrophe sanitaire...
En préambule un petit rappel : en médecine de ville (libérale) il existe 2 secteurs :
- Le S1 qui est accessible directement à la fin des études, qui bénéficie de cotisations sociales "allégées" (très lourde pour n'importe qui, mais allégées par rapport à l'autre secteur), et ou les médecins s'engagent à limiter TRES fortement leurs revenus en appliquant uniquement les tarifs décidés par la sécurité sociale.
- Le S2 qui est accessible uniquement après avoir travaillé après ses études 2 ans comme assistant / chef de clinique, ou 4 ans comme praticien hospitalier, qui a des cotisations sociales entre 45 et 55% (voir plus...) et ou les médecins peuvent pratiquer des compléments d'honoraires pour financer des activités particulières ou leur sur-spécialisation.
la médecine de ville traite 95% des patients. Mais le PLFSS 2026 a décidé de ne faire qu'une seule chose... lui taper dessus.
Punir les médecins en Secteur 2 via une sur-cotisation : une mesure de génie !
Le cœur du dispositif est limpide : taxer les revenus tirés d’activités secteurs 2 (non optam) et praticiens non conventionnés avec une sur-cotisation dont le montant sera fixé et réévaluable par décret. Traduction : l’État se donne un levier fiscal direct pour forcer par la contrainte le recours au secteur 1 ou à l’adhésion à l’OPTAM.
Pourquoi c’est génial ?
- Une coercition déguisée en « incitation » : on habille de bons sentiments (accès au soin, égalité territoriale) une opération de marché (« pratiquez comme nous le décidons, ou payez »)
- Punir pour compenser une décision politique qui a laminé l'accès aux soins. Faire croire que les difficultés d'accès aux soins serait lié aux médecins S2 est une superbe manœuvre ! Les dépassements c'est 2% du budget de la santé, mais ça serait à cause d'eux que les gens ne se soignent plus... C'est évidemment une mauvaise blague. La réalité de l'accès au soin ce sont des problèmes de démographie (médecins qui vieillissent, jeunes qui ne s’installent pas), d’organisation territoriale, d’attractivité du métier. Taxer ceux qui restent ne créera pas un médecin de plus dans l’Aveyron.
- Les médecins qui ont investi (loyer, matériel, formation, sur-spécialisation, ou ceux qui exercent dans des modes d’exercice particuliers) vont soit : baisser leur activité, augmenter encore leurs tarifs pour compenser la sur-cotisation (donc la pour le coup réellement limiter l'accès aux soins aux plus fortunés), ou quitter le système (retraite anticipée, expatriation).
- Transformer une différence conventionnelle (secteurs) en variable d’imposition punitive pose des questions sur la constitutionnalité. On avait entendu dire qu'on était tous égaux devant l'impôt ... mais en France il semblerait que certains soient plus égaux que d'autres. D'ailleurs fixer et réévaluer par décret le taux, c’est rendre la mesure opérable sans débat parlementaire continu : l’Assurance maladie (ou l’exécutif) pourra ajuster la pression selon l’urgence budgétaire, pas selon une stratégie sanitaire. Cela va en opposition totale avec l'article 34 de la constitution qui précise que c'est la loi qui fixe l’assiette, le taux et les modalités de recouvrement des impositions de toutes natures.
Récupérer quelques recettes mais accélérer la désertification : quelle belle opération !
La santé est une activité humaine, pas une ligne budgétaire. Fiscaliser la médecine, c’est appliquer de la macro-économie à des rencontres de chair et d’os, mais c'est surtout dégouter de manière durable les quelques jeunes médecins qui avaient envisagé de s'installer en libéral.
Le réglage tarifaire centralisé : décider unilatéralement si tu gagne "trop" (mais jamais "pas assez")
Autre pivot du projet : la possibilité pour l’Assurance maladie de régler unilatéralement les tarifs lorsque la rentabilité d’un secteur est « manifestement excessive ». Autrement dit, ce qui auparavant était traité en négociation conventionnelle, et basé sur une réalité de terrain, pourra être décidé ... sans concertation :
- On déplace le dialogue social vers l’arbitraire administratif. La convention est remplacée par la décision unilatérale. Le principe de négociation collective, déjà bien chahuté en médecine, en prend un coup fatal. Les syndicats (qui avaient déjà un rôle bien limité) ne serviront donc quasiment plus à rien...
- Réduire les tarifs par décret, sans diagnostic fin, c'est le meilleurs moyen de casser des modèles d’organisation qui ont investit en matériel, en formation, en qualité. Et le soucis c'est que les réductions tarifaires vont frapper l’ensemble du secteur et pas seulement les (rares) profiteurs.
- Effet domino : qui sera jugé « trop rentable » demain ? Si on peut baisser la radiothérapie, on peut baisser la biologie, l’imagerie, la néphrologie, etc. et demain des actes de consultation (de pédiatre, de psychiatre, de généraliste). La logique comptable finit par tout justifier.
La marge de manœuvre des praticiens va diminuer, l’investissement dans l’offre va diminuer, et au motif de "réguler" certains secteurs, l’accès réel se dégradera. Un exemple de ça (pour ceux qui diront "mais non, vous vous inquiétez pour rien") ? Une certaine député à eut l'excellente idée de plafonner (drastiquement) les honoraires des médecins intérimaires au motif que certains "se gavaient". Pour quel résultat ? Il n'y en a plus, des services ferment, des hôpitaux ne tournent plus. Une dégradation quasiment jamais vue de l'offre de soin.
Un ONDAM famélique : l'étranglement des soins de ville
L'ONDAM c'est l'enveloppe budgétaire dédiée à la médecine, avec les clés de répartition (tant pour l'hôpital, tant pour la biologie, tant pour la médecine de ville, etc.). Normalement, cette grille est sensée intégrer l'inflation : si l'inflation progresse de 4% alors les budgets augmentent de 4% histoire de pouvoir la couvrir. Mais pour la 1ère fois, ce n'est pas le cas. L'ONDAM pour la médecine de ville progresse moins que l'inflation : la poche destinée à financer l’activité en ville se resserre alors que les coûts (loyers, charges salariales, matériel, formations, assurances) grimpent.
Conséquences : On va demander aux libéraux d’en faire plus… pour moins = moins d’attractivité = moins de jeunes installés = plus de désertification = majoration des pressions politiques pour aggraver la coercition (comme la sur-cotisation) = cercle vicieux.
Sanctions multiples et numérique obligatoire : la médecine transformée en paperasserie sous peine d’amende
Le PLFSS multiplie les obligations (DMP obligatoire, pénalités pour non-report, logiciel certifié, transmissions électroniques), assorties de pénalités financières (allant jusqu'à - tenez vous bien - 10.000€ par médecin et par an). En gros un médecin qui ne remplirait pas correctement le DMP (dont on sait que la majorité des patients ne veulent pas) pourrait payer une amende... On marche sur la tête.
- On ajoute des tâches administratives à une profession déjà en surcharge cognitive. Plus de temps passé sur les écrans, moins de temps sur le patient.
- Les pénalités sont clairement disproportionnées pour des manquements souvent techniques (interopérabilité, bugs, formation insuffisante). 10.000€ d'amende ? C'est plus que ce qui est demandé à un délinquant qui agresse quelqu'un dans la rue. Quelle est l'étape d'après ? La prison ?
La médecine libérale devient une activité sous contrôle informatique. Quelle riche idée que de surcharger les médecins avec ces tâches.
Conclusion : Le message politique est clair, ils veulent la mort de la médecine libérale (et tant pis pour les patients)
Toutes ces mesures forment une mélasse mortelle : fiscalité punitive, baisse potentielle de tarifs, obligations administratives lourdes, enveloppe ONDAM contrainte. Le message est clair et cynique : on veut encadrer et réduire l’espace d’exercice libéral.
Vous connaissez l'histoire des grenouilles dans une marmite ? On augmente doucement la température comme ça elles ne se rendent pas compte qu'elles se mettent à bouillir. C'est ce qu'il se passe avec la médecine libérale. D'année en année, les décisions politiques toutes plus mauvaises les unes que les autres ont augmenté la température. Mais la, ils ont appuyé sur le bouton "Boost" ! On passe de 8 sur la plaque chauffante à 14...
La médecine libérale va mourir, manque de bol, c’est elle qui gère 95% des problèmes de santé courants et quand la médecine de ville disparaitra ce ne sont pas les décrets qui iront ausculter des patients dans les campagnes, même dans de belles maisons toutes neuves brandé "France Santé"...
Toutes ce texte n'est pas un manuel d’opposition stérile. Voici des options concrètes a mettre en oeuvre :
- Syndicats et ordres : mobiliser, publier des analyses d’impact chiffrées, saisir le Conseil constitutionnel si nécessaire. Ne pas négocier la disparition progressive du statut libéral.
- Collectivités locales : investir sur des incitations positives à l’installation et pas seulement punitive.
- Médecins : anticipez ! Cerner l’impact sur la trésorerie, revoir les modèles d’exercice, mutualiser ... ou envisager le départ à l'international.
Si vous êtes médecin libéral aujourd’hui, prenez la mesure du déplacement qui s’opère. Si votre maison brûle, on ne discute pas de la déco pendant que les flammes montent. Quand on détruit l’offre, les malades ne disparaissent pas, en revanche ce sont vos cabinets qui finiront par disparaître.
Texte relu et corrigé par LLM