La loi de financement de la Sécurité sociale (LFSS) n’est plus un projet. Elle a été adoptée. Elle est désormais un fait juridique, un cadre contraignant, une architecture dans laquelle vont s’inscrire les pratiques médicales, les trajectoires professionnelles et, surtout, les parcours de soins de millions de patients… Si on ne fait rien pour l’en empêcher.
La LFSS n’est pas un budget comme les autres. C’est une des lois qui façonne le plus le réel. Elle ne dit pas seulement combien on dépense, elle dit ce qui est possible, ce qui est encouragé, ce qui devient risqué, ce qui finit par disparaître. Elle agit moins par ce qu’elle autorise que par ce qu’elle rend progressivement invivable.
Qu’est-ce qu’un effet de bord ?
Le problème n’est jamais ce qu’une mesure produit immédiatement. Le problème, ce sont les effets de bord. Un effet de bord n’est pas une conséquence secondaire, c’est l’effet d’un effet. C’est ce qui apparaît lorsque la première conséquence en déclenche une autre, puis une autre encore, dans un enchaînement que personne n’avait vraiment anticipé, ou que certains avaient parfaitement anticipé mais n’avaient aucun intérêt à nommer.
Les politiques publiques fonctionnent comme un billard à 3 bandes. On frappe une boule avec une intention claire, elle en touche une autre, qui en déplace une troisième, et lorsque la boule blanche revient heurter le joueur, il est déjà trop tard pour dire qu’on ne savait pas. Les effets de bord ne sont pas des accidents. Ils sont la trace d’une absence de prospective, ou d’une prospective cyniquement assumée. On en avait déjà parlé ici.
La prospective n’est ni de la prophétie ni de la divination. Elle ne consiste pas à prédire l’avenir comme on lirait dans une boule de cristal. Elle repose sur quelque chose de beaucoup plus trivial et beaucoup plus exigeant : la logique déductive appliquée à des systèmes complexes, associée à une connaissance minimale de la psychologie humaine. Les êtres humains réagissent aux incitations, aux contraintes, aux risques perçus, à la perte de sens, à l’insécurité. Les professionnels de santé n’échappent pas à ces lois élémentaires. Ils ne sont ni des héros sacrificiels ni des agents parfaitement rationnels. Ils arbitrent, ils évitent, ils se protègent, ils se découragent. Et c’est précisément cela que toute politique publique sérieuse devrait intégrer.
Les effets de bords de la LFSS 2026
La LFSS 2026 n’est pas une somme de mesures indépendantes. C’est un système cohérent, orienté, structuré autour d’une logique centrale : piloter les soins par la contrainte budgétaire et le contrôle administratif, en acceptant implicitement que les ajustements humains se fassent ailleurs, plus tard, et hors du champ de responsabilité politique immédiate.
L’URPS IDF a récemment envoyé un récapitulatif intitulé « PLFSS 2026 les principales mesures adoptées par le Parlement » et c’est à partir de cette liste que nous allons tenter d’évaluer les principaux effets de bords.
Articles 77 et 78 : Adaptation unilatérale des tarifs d’actes
Ces articles donnent la possibilité à l’Assurance maladie de fixer unilatéralement les tarifs des actes en cas d’échec des négociations conventionnelles.
L’intention affichée est simple (éviter l’enlisement, accélérer l’adaptation, sortir des blocages) et l’effet immédiat est tout aussi simple : le rapport de force est rompu. La négociation n’est plus un espace de compromis mais une antichambre de la décision unilatérale. À court terme, rien ne s’effondre. Les cabinets continuent d’ouvrir, les consultations ont lieu.
Mais à moyen terme, quelque chose change profondément. Lorsqu’un professionnel sait que la valeur de son acte peut être modifiée sans son accord, il cesse d’investir, il cesse de se projeter, il cesse de prendre des risques organisationnels. Il privilégie ce qui est stable, rapide, standardisable. Les actes complexes, chronophages, humainement exigeants deviennent des zones de danger économique : ils s’étendront par évitement. Et les patients en paieront le prix.
Article 76 : Fin du remboursement des prescriptions des médecins non conventionnés (Secteur 3)
La fin du remboursement des prescriptions des médecins non conventionnés obéit à la même logique de surface. Officiellement, il s’agit d’inciter au conventionnement.
En réalité, on introduit une rupture fondamentale dans le contrat social. Le droit au remboursement ne dépend plus uniquement de la pathologie ou du statut de l’assuré, mais du statut administratif du médecin consulté. Le patient devient la variable d’ajustement d’un conflit qui ne le concerne pas. À court terme, certains médecins se conventionnent, d’autres arrêtent.
À moyen terme, les patients les plus complexes, ceux qui consultaient précisément ces praticiens faute d’alternative, se retrouvent sans solution.
Article 60 : Création du statut de praticien territorial de médecine ambulatoire (PTMA)
Le statut de praticien territorial de médecine ambulatoire illustre parfaitement l’illusion de la réponse contractuelle à un problème structurel. Sur le papier, il s’agit de renforcer l’offre en zones sous-dotées. Dans les faits, on crée une médecine sous tutelle administrative, temporaire, plafonnée, sans perspective d’évolution. À court terme, des postes sont pourvus.
À moyen terme, les médecins repartent et à long terme, le message est intégré par toute une génération : s’installer, ce n’est plus construire un projet, c’est accepter un contrat. La désertification n’est pas corrigée, elle est institutionnalisée.
Articles 84 et 85 : Obligations renforcées autour du DMP et de Mon Espace Santé (MES)
Le renforcement des obligations autour du dossier médical partagé et de Mon Espace Santé, assorti de sanctions financières, repose sur une croyance naïve : celle selon laquelle la qualité des soins augmente mécaniquement avec la traçabilité. L’effet immédiat pourrait n’être qu’une inflation documentaire avec un temps médical qui se déplace de la clinique vers la conformité.
L’effet de bord, lui, est plus profond. Le soin devient un acte juridico-administratif. Ce qui n’est pas écrit n’existe pas. Ce qui n’est pas conforme devient suspect. La relation de confiance se fissure, tant du côté des soignants que des patients, et l’intelligence clinique se trouve peu à peu subordonnée à l’algorithme.
À cela s’ajoute la logique de sanction financière, qui transforme une obligation technique en menace économique directe. Lorsqu’un manquement administratif peut coûter plusieurs milliers d’euros, le réflexe humain n’est plus d’améliorer le soin, mais d’éviter le risque. Le professionnel apprend à écrire pour se protéger plutôt qu’à documenter ce qui est cliniquement pertinent. Les situations complexes, incertaines, atypiques, celles qui demandent du jugement plutôt que de l’application mécanique de règles, deviennent des zones dangereuses.
On consulte moins, on prescrit plus prudemment, on renvoie plus facilement, on surdocumente des évidences et on appauvrit la pensée clinique. La sanction, censée garantir la qualité, finit par produire l’effet inverse : une médecine standardisée, frileuse, où l’essentiel est de ne pas sortir du cadre, même lorsque le cadre ne correspond plus à la réalité du patient.
Article 87 : Contrôle des prescriptions d'arrêt maladie
Le plafonnement des arrêts maladie obéit à une logique identique. Officiellement, il s’agit de lutter contre les abus. En pratique, on installe une médecine de la justification permanente.
Le médecin apprend vite que prescrire devient un risque. Il s’auto-censure. Les patients les plus fragiles, notamment en santé mentale, sont les premiers touchés.
Les arrêts ne disparaissent pas, ils se déplacent vers d’autres dispositifs, plus coûteux, plus lourds, plus tardifs. Le système gagne un chiffre à court terme et perd en cohérence à long terme.
Article 102 : Réforme du cumul emploi-retraite
La réforme du cumul emploi-retraite, enfin, illustre à quel point une mesure sociale peut produire un effet de bord massif sur l’offre de soins. En rendant le cumul peu attractif avant 67 ans, on provoque des départs anticipés. Ce sont des médecins expérimentés qui quittent le système, souvent dans des territoires déjà fragiles.
La transmission interrompue, les délais explosent. Là encore, rien ne s’effondre brutalement. Le système se raréfie.
Dans certaines spécialités, entre 15 et 20% des praticiens en activité exercent aujourd’hui en cumul emploi-retraite. Ce ne sont pas des marges, ce sont des piliers. Leur départ simultané ne crée pas un simple trou d’air, il modifie brutalement l’équilibre du système. Les files d’attente ne s’allongent pas linéairement, elles changent de nature : des délais déjà longs deviennent incompatibles avec une prise en charge médicale correcte.
Des territoires entiers perdent en quelques mois une expertise qu’il a fallu des décennies à constituer. La médecine ne fonctionne pas comme une chaîne de production où l’on remplace un opérateur par un autre. Lorsqu’un praticien expérimenté s’en va, ce n’est pas seulement une capacité de consultation qui disparaît, c’est un savoir clinique, une capacité de tri, de décision rapide, de gestion de l’incertitude.
Le système continue de tenir debout, mais au prix d’une tension permanente, d’un report vers l’hôpital, et d’une dégradation silencieuse de la qualité des soins, que les indicateurs ne mesurent pas immédiatement, mais que les patients, eux, ressentent très vite.
Article 54 : Prévention des affections longues durée (ALD)
L’article consacré à la prévention des affections de longue durée s’inscrit, sur le papier, dans une logique difficilement contestable. Retarder l’entrée en ALD, prévenir plutôt que réparer, structurer des parcours en amont : tout cela relève du bon sens médical. Mais c’est précisément dans ces mesures consensuelles que se nichent souvent les effets de bord les plus puissants.
Le premier effet immédiat c’est que la prévention cesse d’être un continuum clinique intégré à la relation médecin-patient pour devenir un dispositif autonome, normé, encadré. À court terme, cela donne l’impression d’un progrès : davantage de patients entrent dans des parcours, davantage d’actes sont pris en charge, sans reste à charge.
Mais à moyen terme, la logique se renverse car on rigidifie le dispositif et on le rend peu compatible avec la réalité de certains cabinets, notamment ceux qui prennent en charge des patients complexes, polypathologiques, ou socialement fragiles. La prévention devient alors une activité faiblement valorisée, difficilement soutenable. Progressivement, seuls certains acteurs, souvent institutionnels ou adossés à des structures lourdes, peuvent absorber cette activité. La prévention ne disparaît pas, mais elle se déplace hors du cœur de la médecine de proximité.
En cherchant à retarder l’entrée en ALD par des critères administratifs et des parcours standardisés, on crée une zone grise où des patients restent durablement “pré-ALD”, avec une reconnaissance partielle de leur pathologie. L’intention est d’éviter la chronicisation. Le résultat peut être une forme de déni administratif de la maladie, où l’on multiplie les dispositifs intermédiaires sans jamais assumer pleinement la réalité clinique. Le patient est suivi, accompagné, évalué, mais sans accéder aux droits et aux protections associées à l’ALD. Là encore, le système ne casse pas, il s’étire, au prix d’une complexité accrue et d’un sentiment d’errance pour certains patients.
Article 63 : Réseau France Santé
La création du réseau France Santé ne relève pas d’une logique de structuration bienveillante de l’offre de soins. Elle relève d’une logique de labellisation administrative de la pénurie. Sous couvert de lisibilité et de coordination, il ne s’agit pas de renforcer la médecine de proximité existante, mais de recycler des structures déjà présentes (maisons de santé pluriprofessionnelles, centres, pharmacies, parfois même des dispositifs hybrides) en leur accolant un label national, quelques financements ciblés et une promesse implicite : celle de devenir des points d’ancrage pour une main-d’œuvre médicale captive.
Car le cœur réel du dispositif n’est pas l’offre, mais la ressource humaine. Les réseaux France Santé sont pensés comme des réceptacles pour docteurs juniors (internes de dernière année), que les agences régionales de santé ARS entendent “offrir” aux structures labellisées.
Le vocabulaire trahit la logique : on “offre” des médecins, on les “flèche”, on les “positionne”, comme s’il s’agissait d’objets interchangeables et non de professionnels en formation, avec des choix, des projets et une identité professionnelle en construction.
L’effet immédiat est un affichage politique : des structures labellisées, des plaques, des cartes, des communiqués. L’effet de bord, lui, est beaucoup plus corrosif. On institutionnalise l’idée que le premier recours peut être assuré par une médecine transitoire, juniorisée, sous supervision lointaine, là où les médecins installés manquent ou refusent de venir. On ne résout pas la pénurie, on la contourne de manière malhabile, en transformant la formation en variable d’ajustement territoriale.
À moyen terme, ce mécanisme produit un double découragement. Du côté des médecins déjà installés, qui voient émerger des structures concurrentes, financées, labellisées, bénéficiant de ressources humaines fléchées, là où eux doivent continuer à exercer seuls, sans soutien, sans ingénierie administrative, sans reconnaissance équivalente. Du côté des jeunes médecins, qui intègrent progressivement l’idée que leur entrée dans la profession se fera sous contrainte géographique, sous contrat implicite, dans des structures qu’ils n’ont pas choisies, pour répondre à des objectifs qui ne sont pas médicaux mais statistiques.
La médecine de proximité cesse alors d’être un tissu vivant, hétérogène, fondé sur l’engagement durable de praticiens ancrés dans un territoire. Elle devient un réseau administré, fait de labels, de conventions et de personnels en rotation. Ce que l’on appelle coordination est en réalité une centralisation déguisée, et ce que l’on présente comme un renfort est vécu comme une assignation.
Là où l’on prétend rendre l’accès aux soins plus attractif, on envoie un message limpide à toute une génération : l’installation n’est plus un projet, c’est une variable d’ajustement. Et comme souvent, le système ne s’effondre pas. Il tient. Mais il tient en usant ceux qui y entrent, en décourageant ceux qui pourraient s’y engager durablement, et en transformant progressivement la médecine de proximité en un dispositif administré, piloté à distance, privé de ce qui faisait sa force essentielle : la liberté, la responsabilité et le choix.
Conclusion
Un dernier effet de bord, plus transversal, mérite d’être souligné. En multipliant les dispositifs ciblés, les parcours fléchés, les consultations dédiées, le système donne l’impression d’une prise en charge de plus en plus fine et spécialisée.
En réalité pour le patient, le parcours devient morcelé, fragmenté, difficile à lire. La vision globale, portée historiquement par un médecin référent, se dilue dans une succession d’entrées thématiques. La prévention gagne en visibilité institutionnelle ce qu’elle perd en cohérence clinique.
Et au-dessus de tout cela plane l’ONDAM, fixé à un niveau inférieur à l’inflation réelle des besoins. C’est le décor de fond. Le rationnement devient la norme, non pas assumée comme telle, mais organisée par micro-ajustements successifs. On ne dit jamais que l’on soigne moins. On crée les conditions pour que soigner devienne plus difficile, plus risqué, moins attractif.
La LFSS 2026 ne provoquera peut être pas de catastrophe visible immédiate. C’est précisément ce qui la rend dangereuse. Elle produit des trajectoires lentes, des renoncements discrets, des désengagements individuels qui, mis bout à bout, dessinent un système appauvri, standardisé, sous tension permanente.
Ce n’est pas une erreur de pilotage. C’est une politique du court terme, qui accepte les effets de bord comme un coût différé, reporté sur les patients, sur les soignants, et sur ceux qui gouverneront après…